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L’episodio maniacale acuto rappresenta, per la diagnosi di disturbo dello spettro bipolare, un evento clinico cruciale in quanto permette di impostare con maggiore certezza un piano terapeutico adeguato, con l’obiettivo di trattare l’episodio e prevenire, attraverso i farmaci stabilizzatori dell’umore, le ulteriori ricorrenze di malattia.
Le caratteristiche cliniche della fase maniacale impongono scelte terapeutiche immediate e decise, finalizzate principalmente al controllo dello stato di eccitamento psicomotorio e del disordine comportamentale, al contenimento quindi di idee ed atti che rendono di difficile gestione ambulatoriale il malato maniacale e possono condurre alla necessità di provvedimenti anche coercitivi, come il ricovero ospedaliero obbligatorio. L’insonnia tenace e resistente al trattamento è solitamente il primo e importante sintomo della mania acuta, e la sua gestione anche in regime di ricovero ospedaliero non è facile. La "compliance" del malato in fase maniacale è molto compromessa: esso tende ad evitare farmaci con effetti sedativi, o che inducano sonnolenza e impaccio motorio. I Sali di Litio sono considerati il trattamento di scelta nei pazienti con Disturbo Bipolare, sia nella terapia dell’episodio di malattia, maniacale o depressivo, sia come stabilizzatori dell’umore nella terapia di mantenimento. Accanto al Litio, sia in associazione ad esso nelle strategie di "augmentation" per i casi di farmacoresistenza, che in monoterapia, sono utilizzati i farmaci anticonvulsivanti, in particolare Carbamazepina e Valproato. Gabapentin è un farmaco introdotto nella farmacopea come anticomiziale (1), e che presenta interessanti evidenze cliniche di efficacia in altre patologie, come il dolore neuropatico, l’emicrania, la sclerosi laterale amiotrofica, il nistagmo, i disturbi del movimento, la spasticità, il tremore idiopatico e anche in alcuni disturbi psichiatrici, in primo luogo nei disturbi bipolari (5-7, 9, 11, 12), nei disturbi d’ansia (panico, fobia sociale), nelle sindromi astinenziali da alcool e cocaina, nei disturbi da discontrollo comportamentale e nel "binge eating".
Le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche di Gabapentin rendono questo prodotto interessante nell’applicazione a pazienti che dimostrino refrattarietà ai trattamenti convenzionali, o che, date le caratteristiche di malattia e di decorso, richiedano farmaci dotati di eccellente tollerabilità e sicurezza (Tab. I).
Vi sono state segnalazioni riguardo un possibile effetto antidepressivo del farmaco (2, 8), nonché sullo sviluppo di ipomaniacalità in alcuni pazienti (3). Pochi sono i dati su Gabapentin nella mania acuta. La prima segnalazione (4) riguarda un paziente di 40 anni con episodio maniacale: Gabapentin è risultato efficace nel dominare il quadro clinico al dosaggio di 3600 mg/die raggiunto in 4 giorni, con partenza da 900 mg/die e incremento di 900 mg/die al giorno fino al raggiungimento della dose finale. Il caso riportato ha stimolato il nostro gruppo a verificare l’azione della molecola sulla mania acuta in un numero più ampio di pazienti, utilizzando le stesse modalità posologiche, e cioè un rapido aumento di dose fino all’ottenimento della condizione clinica più accettabile. In un nostro precedente lavoro (11), che ha utilizzato Gabapentin come medicamento associato nel disturbo bipolare, abbiamo osservato che i pazienti con migliore risposta erano quelli con disturbo bipolare 1 che presentavano un episodio maniacale franco.
Generalmente il trattamento della mania acuta comporta una pesante sedazione ottenibile con dosi elevate di neurolettico, il che produce nei malati effetti collaterali di vario tipo, senza peraltro incidere favorevolmente sugli aspetti espansivi dell’umore e del comportamento, nonché sul sonno.
Il motivo per cui è parso utile l’impiego di Gabapentin nello stato di eccitamento maniacale è legato alle sue caratteristiche di tollerabilità e maneggevolezza (è poco tossico, presenta pochi e lievi effetti collaterali, non presenta interazioni farmacologiche significative, non richiede dosaggio ematico, ecc.), e inoltre al particolare meccanismo d’azione (interferenza con la trasmissione gabaergica e glutamatergica): meccanismo ancora poco conosciuto, ma che suggerisce una possibilità di modulazione dei fenomeni di "kindling", cui diversi Autori attribuiscono le cause del decorso peggiorativo sia nella gravità e farmacoresistenza delle ricadute di malattia, sia nella frequenza di ricadute e negli esiti degenerativi del Sistema Nervoso Centrale. Il sistema GABA gioca un ruolo importante nella patogenesi dei disturbi affettivi, in quanto modula in più punti di attacco l’attività monoaminergica e glutamatergica centrale. I neuroni GABA partecipano nel preservare e riparare il sistema quando alterato, favorendo come risultato clinico una restituzione alla normale condizione di eutimia (10).
Materiali e metodi
Sono stati trattati con Gabapentin in monoterapia 11 soggetti (Tabb. II, III), ammessi con ricovero volontario nel Servizio Psichiatrico dell’Ospedale di Bassano del Grappa per episodio maniacale in disturbo bipolare. Le condizioni cliniche dei pazienti erano tali da ottenere dagli stessi il consenso informato. I pazienti avevano avuto precedenti ricoveri psichiatrici, in media 11 per paziente; erano soggetti già trattati con altre terapie convenzionali, dalle quali non avevano tratto duraturo beneficio o che comunque gli stessi pazienti avevano per autonoma iniziativa abbandonato. Degli 11 soggetti, 8 maschi e 3 femmine, con età media di 51 aa, 4 presentavano fenomeni psicotici di tipo delirante allucinatorio, congrui con l’umore. Il campione è stato valutato all’inizio del trattamento con YMRS (Young Mania Rating Scale) e CGI (Clinical Global Impression), scale cliniche applicate a giorni alterni fino al termine del ricovero. La valutazione finale è stata comunque effettuata a 7 giorni dall’inizio della terapia con gabapentin. Il dosaggio al tempo G0 era compreso tra 900-1600 mg/die in tre somministrazioni giornaliere (dose media 1100 mg/die). Al tempo G7 la dose era compresa tra 1500-3300 mg/die (dose media 2500 mg/die). Solo in due casi è stato necessario l’impiego di lorazepam 4 mg per via intramuscolare.
Risultati
Le Figure 1, 2 e 3 evidenziano la buona risposta al trattamento monoterapico con Gabapentin dei pazienti con mania acuta già dopo sette giorni di trattamento. Il rapido aumento del dosaggio non ha determinato effetti collaterali di rilievo, è stato ben tollerato dai pazienti, e, tranne che in due casi, non si è resa necessaria l’aggiunta di altri farmaci. Dal grafico 1 si rileva l’abbassamento sensibile del punteggio della YMRS in tutti i casi trattati. La CGI al tempo G0 è elevata per tutti i soggetti e al tempo G7 risulta chiaramente modificata in senso migliorativo (Grafico 2). Dal grafico 3 si evidenzia che in 8 casi (73%) il punteggio CGI è corrispondente al giudizio molto migliorato.
Conclusioni
Lo studio clinico controllato sull’efficacia dei farmaci nel trattamento del malato bipolare, in particolare quando nella fase maniacale, incontra forti limitazioni legate alla necessità di ottenere un consenso informato accettabile, e il confronto verso placebo risulterebbe impraticabile per ovvie considerazioni di carattere etico. Ci si deve pertanto affidare alla pratica clinica e all’esperienza di studi osservazionali, adottando strategie farmacologiche alternative proprio in considerazione della alta refrattarietà ai trattamenti convenzionali dei pazienti in fase acuta, della gravità nel decorso e negli esiti del disturbo bipolare. Questo lavoro intende fornire un contributo alla applicazione di nuove terapie nel trattamento del malato maniacale.
Dalla analisi dei dati emerge l’efficacia di Gabapentin in monoterapia nel controllare la sintomatologia acuta, in tempi molto rapidi. Infatti, già dopo sette giorni di terapia si è osservato il miglioramento del quadro psichico e comportamentale globale, evidenziato dai punteggi migliorativi delle scale YMRS e CGI. In due casi si è avuta una importante remissione sintomatologica già in seconda giornata. Non si sono osservati effetti collaterali rilevanti, anche con un incremento rapido del dosaggio fino all’ottenimento della risposta clinica più favorevole. La dimensione psicopatologica su cui Gabapentin si è dimostrato più incisivo è la dimensione "eccitamento" coi correlati comportamentali di disorganizzazione, ostilità, insonnia. Gabapentin non è risultato efficace nel modificare i disturbi psicotici del pensiero, quando presenti, che tuttavia non hanno più influito in senso disorganizzativo e/o confusivo nelle dinamiche relazionali e nell’autocontrollo comportamentale. Questo aspetto può davvero sorprendere: i malati continuano a esprimere contenuti deliranti, ma senza quella vivace e talora ostile componente comportamentale. Inoltre, l’assenza di effetto sedativo marcato, e di altri effetti collaterali sgraditi al paziente, ha portato all’osservazione di una diversa e migliore "compliance" del malato al trattamento, differentemente da quanto avviene con altri farmaci, in particolare i neurolettici. Tutto ciò porterebbe ad ipotizzare uno specifico effetto anti-eccitamento e anti-maniacale di Gabapentin, come caratteristica specifica del farmaco (13), laddove gli studi finora presentati in letteratura danno risultati poco convincenti sull’azione di Gabapentin come stabilizzatore dell’umore, bensì come farmaco aggiuntivo – "add on medication" – in alcune tipologie, peraltro non ancora ben identificate di malati dello spettro bipolare. Una considerazione finale va espressa sui dosaggi, che devono essere già in partenza sufficienti, non meno di 900 mg/die in più somministrazioni giornaliere, e rapidamente aumentati con incremento di circa 600-900 mg al giorno fino alla dose ritenuta ottimale per l’effetto clinico.
Pennichella postprandiale:
Me miserrima con annesse sampe di Baffymamma ...
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E' diventato un punto d'orgoglio riuscirci.
Non che sia così importante, ma sono io che comando il pc ... non lui ...
" quale libretto?" ho detto; avevo dei brividi intermittenti attraverso il corpo, a causa della notte passata a pensare e parlare e non dormire nel fieno in fermentazione.
"Della tua vita " ha detto lui. " Quello che ti consegnano da bambino, no? E' così vago che non serve a niente."
"Già" ho detto.
"Hai queste poche paginette" ha detto lui. "Piene di promesse vaghe e disegni sfumati, per dirti che ti hanno consegnato un prodotto fantastico. Ma non c'è scritto da nessuna parte come funzioni davvero ."
"Sì" ho detto. Camminavo dall'altra parte della sedia a rotelle.
" Così impieghi decenni a capirlo per conto tuo" ha detto Durante. "Errore dopo errore. Ogni tanto ti torna in mente il tuo vecchio libretto di istruzioni, ti chiedi se fosse pieno di millanterie o di buoni suggerimenti."
Guardavo Urs per capire quanto fosse davvero partecipe di questi discorsi, ma continuavo a non riuscirci.
"Poi magari torni a sfogliarlo" ha detto Durante " E scopri che l'ultima pagina non l'avevi letta, anche perchè è scritta a caratteri quasi indecifrabili. Ma se prendi una lente d'ingrandimento, ti spiega che la tua vita comincerà a perdere pezzi proprio quando ti sarai fatto un'idea di come usarla. E subito dopo si romperà del tutto, fine."
"Bel prodotto, davvero" ho detto, cercavo di ridere.
" Eh, Piotr?" ha detto Durante."Mi spieghi chi lo vorrebbe, un prodotto del genere, se l'ultima pagina del libretto di istruzioni fosse scritta a caratteri ben leggibili?"
"E cosa succederebbe?" ho detto . "La gente rinuncerebbe a vivere?"
"A vivere così di sicuro" ha detto lui. "Tra doveri e obblighi e attrito costante e sensazioni sgradevoli, attese di cose che si allontanano ogni volta che ti sembra di esserci quasi arrivato."
"Tra piani a medio e lungo termine?" ho detto "Con continue dilazioni e rinvii?"
"Che rimandano ad altre attese" ha detto Durante.
"Totalmente indefinite" ho detto.
Urs ha contratto ancora i muscoli del collo, faceva uno sforzo evidente per produrre dei suoni.
Durante ha accostato di nuovo l'orecchio alla sua bocca; ha detto "Sì. E' per questo che tutti i venditori di religioni sono costretti a promettertene un'altra, di vita. Garantita senza difetti, che dura per sempre".
Abbiamo camminato in silezio sull'erba tra gli alberi, poche decine di metri sopra il lago che a tratti era in ombra e a tratti brillava alla luce del sole. Qualche minuto prima la situazione mi era sembrata quasi priva di senso, adesso era così densa da essere difficile da attraversare.
Durante ha accelerato il passo, faceva lo slalom con la sedia a rotelle di Urs, tra tronchi e cespugli.
"E allora" ho detto , accelerando per stargli alla pari.
"Allora è meglio concentrarsi sui segnali che ci arrivano" ha detto lui. "Come fanno loro."
"Loro chi?" ho detto.
"Loro" ha detto lui, guardava i cani che ci trottavano vicini.
"Forse " ho detto, totalmente sulla stessa onda, e malgrado questo con la sensazione di essere qualche metro più in dietro.
"Sgombrare il nostro spazio mentale" ha detto lui.
"nelle luci, le temperature,gli odori."
"E?" ho detto: andavamo sempre più veloci attraverso il prato irregolare.
"E ascoltare"
Andrea De Carlo
"Durante"
Siena
(il giorno prima del palio)
Montalcino
Pozzo d'acqua ...
Dei desideri?
No, pieno zeppo ...D'occhiali.
(c'ho messo un pò a capirlo)
(chepperò niuno mi ha aiutata)
Ed io per quelle vie cantando :
... Daltonici, presbiti, mendicanti di vista
il mercante di luce, il vostro oculista,
ora vuole soltanto clienti speciali
che non sanno che farne di occhi normali.
Non più ottico ma spacciatore di lenti
per improvvisare occhi contenti,
perché le pupille abituate a copiare
inventino i mondi sui quali guardare.
Seguite con me questi occhi sognare,
fuggire dall'orbita e non voler ritornare.
Primo cliente - Vedo che salgo a rubare il sole
per non aver più notti,
perché non cada in reti di tramonto,
l'ho chiuso nei miei occhi,
e chi avrà freddo
lungo il mio sguardo si dovrà scaldare.
Secondo cliente - Vedo i fiumi dentro le mie vene,
cercano il loro mare,
rompono gli argini,
trovano cieli da fotografare.
Sangue che scorre senza fantasia
porta tumori di malinconia.
Terzo cliente - Vedo gendarmi pascolare
donne chine sulla rugiada,
rosse le lingue al polline dei fiori
ma dov'è l'ape regina?
Forse è volata ai nidi dell'aurora,
forse volata, forse più non vola.
Quarto cliente - Vedo gli amici ancora sulla strada,
loro non hanno fretta,
rubano ancora al sonno l'allegria
all'alba un po' di notte:
e poi la luce, luce che trasforma
il mondo in un giocattolo.
Faremo gli occhiali così!
Faremo gli occhiali così!
(che intanto me magno una barretta alla frutta e cereali della Melinda, accccccidaaaa!)
Oggi, di ritorno dal ponte ferragostano, le mie disgraziatissime orecchie (che non si fanno mai un paio di cippe loro, quando si tratta di musica) sono state letteralmenteipnotizzate da una canzone che hanno catalogato come appartenente ad Eugenio Finardi.
Vero è che 103.3 fornisce notizie autostradali non titoli di canzoni, per questo chiedo grazia alla Percy d'un pronto sostego morale.
Perché è una grande conoscitrice di musica [affinché le orecchie non continuino a bisbigliare al cervello pezzi di testo (il poverino, anzichenò, ha tentato di recuperare informazioni attraverso la rete, ma ha fatto un gran buco nell'H2O)].
L'unico aiuto che posso fornire a questa intrepida donna è che il testo parla di sogni, della difficoltà di ricordarseli
In questi sogni (Finardi?) non riesce a quagliare mai con la donna a cui è dedicata (la canzone), ma ne sente l'odore (nessuna volgarità, eh).
HELLLP!!!!!!!
Non ci si leggeva una mazza.
Emmenomale che ha ammorbato (licenza poetica anzichenò) solo la prima pagggina (di Epipiana matrice), sennò ci uscivo pazza!
Non vorrei gufare ma state in campana con i vostri blog e soprattutto non fidatevi MAIMAIMAI dei colori ;-DDD.
Cià cià cià, gros bises...
Stamani mentre cercavo le piccole cose utili al viaggio ho ritrovato queste parole.
Stampate su un foglio volante.
SOFFERENZA
Il tuo dolore è lo spezzarsi del guscio
che racchiude la tua capacità di comprendere.
E se potessi manterener il cuore
sospeso in costante stupore
ai quotidiani miracoli della vita,
il dolore non ti sembrerebbe
meno meraviglioso della gioia;
e accetteresti le stagioni del tuo cuore,
come hai sempre accettato
le stagioni che passano sui tuoi campi.
RICORDO
Non lascio che neanche un singolo fantasma del ricordo
svanisca con le nuvole,
ed è la mia perenne consapevolezza del passato
che causa a volte il mio dolore.
ma se dovessi scegliere tra gioia e dolore,
non scambierei i dolori del mio cuore
con le gioie del mondo intero.
Buon ponte a tutti!
Ma non me ne dispiaccio.
L'unica problematica è che i miei mici saranno soli per il ponte di ferragosto.
